Formulario de evaluación del paciente en el consultorio en español

Please fill out our Patient Screening Form below:

Patient Name*

Pregunta	Responder
¿Tiene / tiene fiebre o ha tenido calor o fiebre recientemente (14-21 días)?	YESNO
¿Tiene usted / ellos dificultad para respirar u otras dificultades para respirar?	YESNO
¿Tienen tos?	YESNO
¿Algún otro síntoma similar a la gripe, como malestar gastrointestinal, dolor de cabeza o fatiga?	YESNO
¿Han experimentado recientemente pérdida de sabor u olfato?	YESNO
¿Están en contacto con pacientes confirmados con COVID-19 positivo? Los pacientes que están bien pero que tienen un familiar enfermo en casa con COVID-19 deben considerar posponer el tratamiento electivo.	YESNO
¿Tiene su edad más de 60 años?	YESNO
¿Tiene usted / ellos enfermedades cardíacas, pulmonares, renales, diabetes o algún trastorno autoinmune?	YESNO
¿Han viajado en los últimos 14 días a alguna región afectada por COVID-19? (según sea relevante para su ubicación)	YESNO

This will serve as my electronic signature for the Patient Screening Form. (Sign Below)

Positive responses to any of these would likely indicate a deeper discussion with the dentist before proceeding with elective dental treatment. For testing, see the list of State and Territorial Health Department Websites for your specific area’s information.

The services we provide include surgical extractions, wisdom teeth extractions, implants and more. We have convenient hours on Saturdays as well as affordable payment plans. All treatment can be done either under local anesthesia or nitrous sedation.